有关门诊病历书写范文

有关门诊病历书写范文篇1

　　粗糙。

　　鼻、咽、喉（－）

　　imp：慢性外耳道炎（双侧）

　　1.避免搔抓，保持耳道干燥。

　　2.2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。

　　签名：xxx

　　耳廓假性囊肿

　　××××年××月××日

　　发现右侧耳廓上方隆起一周。

　　一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。

　　：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。

　　左耳（－）。

　　imp：耳廓假性囊肿（右侧）

　　1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。

　　2.抗生素。

　　3.二周复查，取石膏。

　　急性化脓性中耳炎

　　右耳痛3天伴流脓1天

　　3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。

　　：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。

　　imp：急性化脓性中耳炎（右）

　　1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）

　　2.局部用滴耳药

　　3.随诊

　　签名： xxx

　　分泌性中耳炎

　　患者：xxx 性别：x 年龄：5岁

　　2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。

　　：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用xxx收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。

　　0扁桃体ii，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。

　　纯音测听检查示双耳传导性聋，pta右耳58db，左耳52db。

　　声导抗检查为双耳“b”形图。

　　颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。

　　imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）

　　腺样体肥大

　　收住入院，择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术”

　　良性阵发性位臵性眩晕

　　患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。

　　既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

　　p。e：一般情况可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。

　　耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

　　电测听（-）

　　声导抗（-）

　　oae（-）

　　abr（-）

　　前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。

　　imp： 良性阵发性位臵性眩晕

　　1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

　　2.乘晕宁 50mg tid

　　3.敏使朗 6mg tid

　　4.胃复安 10 mg im st

　　5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法

　　梅尼埃病

　　4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

　　p。e：一般情况可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。

　　耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。

　　电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：pta45db。

　　重振、阈上听功能试验（+）

　　声导抗：a型鼓室压图，镫骨肌反射（+）

　　耳蜗电图：－sp/ap

　　oae：耳蜗功能中度受损

　　abr：潜伏期（-），阈值65db

　　甘油实验（+）

　　前庭功能试验：右侧前庭功能减退

　　imp： 梅尼埃病（右） r：

　　b1 10mg tid

　　5.弥可保 500 üg tid

　　500ml iv drop qd 3天

　　复方丹参16ml

　　7.胃复安 10 mg im st

　　8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术

　　鼓膜外伤

　　右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。

　　既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 p。e：一般情况可，神情、精神可。bp：110/80mmhg。

　　左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

　　右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。

　　电测听：右耳传导聋，pta35db

　　声导抗：无法引出。

　　imp：鼓膜外伤

　　外伤性鼓膜穿孔（右）

　　1.外耳道禁水

　　2.希克劳 tid

　　3.一周门诊复查

　　4.如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊

　　颞骨骨折

　　病历首页：姓名，男，20岁。

　　××××年××月××日xx时xx分

　　右耳撞击伤1小时。1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部，意识丧失10分钟。右

　　耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。右侧面部运动障碍。患者无眩晕，现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 p。e：一般情况可，神情、精神弱。

　　t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。双瞳孔等大等圆，光反应存在。

　　右耳廓无畸形，右外耳道充血，积血。鼓膜看不清。无活动性出血。

　　右侧额纹消失，蹙额不能，右侧闭眼受限，眼裂宽2mm；右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向对侧歪斜，示齿左4，右2.鼓腮漏气。

　　电测听：右耳传导聋，pta45db

　　颞骨薄层ct示：纵形骨折。

　　imp：颞骨骨折（右）

　　周围性面瘫（右） r：

　　1.脑外科会诊除外颅内出血

　　2.外耳道禁水

　　3.希克劳 tid

　　4.强的松 20 mg tid

　　5.门诊随诊

　　6. 待颅脑损伤稳定或排除后，如果面瘫不好转或加重，应进行面神经功能检查，并尽早进行面神经减压。

　　7.听力不恢复3月后行鼓室探查术

　　左耳鸣一周

　　近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。

　　既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。

　　：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。

　　imp：耳鸣原因待查

　　1.电测听

　　2.声阻抗、oae，abr

　　3.心理治疗

　　4.神经血管营养药

　　5.镇静药

　　签名：xxx

　　来自：黄氏本草堂《1-西医诊断》

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有关门诊病历书写范文篇2

　　门诊病历书写规范

　　1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

　　2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

　　3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　　4、医师签字要签全名。

　　5、初诊病历书写要求：

　　⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

　　⑵有就诊日期；

　　⑶有患者主诉、病史、查体；

　　⑷有检查、初步诊断、处置；

　　⑸有医师签名。

　　6、复诊病历书写要求：

　　⑴有就诊日期；

　　⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

　　⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

　　⑷有处置、复诊时间；

　　7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

　　8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

　　9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

　　10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

　　11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

有关门诊病历书写范文篇3

　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

　　二、门诊病历书写的基木格式

　　(一)、就诊日期、科室。

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查体和专科情况：

　　(六)、辅助检查结果：

　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　(八)、诊治意见；

　　(九)、医师签名。

　　三、初诊病历记录要求

　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目；

　　2、记录所采取的各种治疗措施；

　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法；

　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

　　5、记录向患者交待的重要注意事项。

　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

　　四、复诊病历记录要求

　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。

　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；

　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

　　(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

　　1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

　　(1)、患者及家属的知情同意并签名；

　　(2)、术前常规检查齐备；

　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

　　2、余栗求同初诊病历。

　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

　　门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等。

　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

　　门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

　　xxxx年xx月xx8

　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　体检： p 75次/min，bp 120/8ommhg(16/1o。 7kpa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎

　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

　　xxx年xx月xx日

　　病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

　　1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃复安lomgtidx 14d

　　3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d

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