索赔申请书

索赔申请书篇1

　　申请人：xx姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

　　申请事项：xx

　　申请理由：xx

　　xx（被申请的机关名称）

　　申请人：xx

索赔申请书篇2

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）xx的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xx病，经多方医治无效，于xx年x月xx亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳。

索赔申请书篇3

　　赔偿请求人：xx，男，xx年xx月xx日生，公民身份号码：xx，x族，居民，住xx省xx市

　　赔偿义务机关：xx市xx区人民检察院

　　赔偿请求人申请国家赔偿一案贵院于xx年xx月xx日作出xx检xx部赔决【xx】xx号刑事赔偿决定书。现赔偿请求人对赔偿决定无异议，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条之规定，向贵院申请支付国家赔偿金xx元。

　　xx市xx区人民检察院

索赔申请书篇4

　　赔偿请求人：xx

　　赔偿义务机关：xx

　　法定代表人：xx

　　复议机关：xx

　　xx因xx，申请xx）xx。

　　事实与理由：

　　主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的‘理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由。

　　此致

　　xx人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人xx

　　xx年xx月xx日

索赔申请书篇5

　　赔偿请求人：xx，，，族，现住xx，电话：xx。

　　赔偿义务机关：xx法定代表人：xx职务xx

　　请求事项：xx

　　事实根据和理由

索赔申请书篇6

　　申请人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xx。

　　敬礼！

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书篇7

　　赔偿请求人：

　　赔偿义务机关：

　　法定代表人： 职务：

　　xx人民法院

　　赔偿请求人签名盖章

索赔申请书篇8

　　申请人： ，性别： ，民族： ，生于 年 月 日，住址： 路 号 室

　　请求事项：

　　请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　事实和理由：

　　申请人与 交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的。费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　xx区人民法院

　　年 月 日

索赔申请书篇9

　　（当事人姓名）xx，性别xx，年龄xx，身份证号xx，联系电话xx，住址或单位xx。

　　于xx年xx月xx日xx时xx分，在xx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

索赔申请书篇10

　　申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：xx(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　事实和理由：xx(写明申请仲裁或提出主张的’事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

　　xx仲裁委员会

　　申请人：xx(签名或盖章)

索赔申请书篇11

　　申请人：xx，男，汉族，xx年xx月xx日生，x省x县人，现住xx

　　身份证号码：xx

　　被申请人：xx，男，xx年xx月xx日生，x省x县人，现住xx

　　申请事项：

　　一、申请强制执行（20xx）x民初字第xx号民事判决书所确交的被申请人支付申请人xx元。

　　二、费用由被申请人承担。

　　xx年申请人起诉被申请人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx号判决书判决被申请人还款xx元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

　　申请人：

索赔申请书篇12

　　xx：

　　当事人：xx于20xx年xx月xx日x时在xx地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用xx

　　申请人（代理人）：xx

索赔申请书篇13

　　申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）

　　被诉人：（单位名称）

　　请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）

　　事实和理由：（具体写明争议发生的`事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）

　　申诉人（签名或盖章）：

索赔申请书篇14

　　xx交警队：

　　xx（当事人姓名），性别xx，年龄xx，身份证号xx，联系电话xx，住址或单位xx

　　于20xx年xx月xx日x时x分，在xx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

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